Ключи от рака

В течение последних десятилетий успехи отечественной онкологии были связаны с успешным внедрением новых лекарств и технологий, разработанных за рубежом. НИИ гематологии и интенсивной терапии удалось переломить эту тенденцию, внедрив в практику собственную оригинальную методику лечения ряда злокачественных опухолей крови. Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что эффективность российской методики в несколько раз превосходит результаты, известные из литературы. Однако с повсеместным внедрением этих достижений дело идет туго. О перспективах и проблемах лечения онкогематологических заболеваний в России МедНовостям рассказал академик РАН и РАМН Андрей Иванович Воробьев, до недавнего времени - директор НИИ гематологического центра. В беседе также принимал участие доктор медицинских наук, гематолог Евгений Евгеньевич Звонков.

МедНовости: Андрей Иванович, мы собирались говорить об успехах, достигнутых вами и вашими коллегами…

Андрей Воробьев: Вот смотрите, перед вами простая таблица: в правом столбце наши данные, речь идет о лимфосаркомах, в левом - общепринятые, международные. Почти по всем приведенным здесь заболеваниям у нас достигли выздоровления (стойкой ремиссия свыше пяти лет) 80-90 процентов больных. Мировые данные - от 20 до 50 процентов излечившихся.

Впервые за всю мою жизнь, уже на финише, начинается период, когда мы можем вылечивать самые опасные, быстро развивающиеся формы злокачественных опухолей. И при этом достигается практически полное выздоровление! За последнее десятилетие в нашем институте было пролечено более 400 больных лимфосаркомами и лимфогранулематозом, а количество рецидивов среди них - 3-5 процентов.

Наш хороший друг, один из создателей программы лечения лимфобластного лейкоза у детей Дональд Пинкель говорил : "Андрей, если мы не вылечиваем какой-то острый лейкоз, значит у нас ключ не от того замка". Нам кажется, что это одна болезнь, а на самом деле их несколько, и ключи к ним должны быть разные. Эту мысль надо всегда иметь в виду. В мире все виды В-клеточных лимфосарком, из приведенной выше таблицы – за исключением лимфогранулематоза и лимфомы Беркитта, принято считать одной болезнью. А у нас их считают разными опухолями и лечат их по-разному.

Что дает такая классификация?

Как ставится диагноз? Допустим, ко мне приходит больной, у него появился плотный узел под мышкой. Мы берем биопсию - и все так делают. Отправляем к патологоанатому. Смотрят в микроскоп, видят там лимфосаркому, определяют ее тип: допустим, диффузная, Т- или B-крупноклеточная лимфосаркома. Диагноз поставлен - лечите. Это везде. А что у нас? А у нас - диффузная B-крупноклеточная лимфосаркома желудка, кишечника, селезенки, миндалин и так далее, множество разных заболеваний в зависимости от того, в каком органе расположена опухоль.

Зачем это нужно? В нашей стране со времен Александра Николаевича Крюкова и Иосифа Абрамовича Кассирского было принято, что лечащий врач обязательно сам должен смотреть в микроскоп. И вот к чему это привело. Мы поняли, что при одной и той же микроскопической характеристике опухоль, поражающая различные органы, ведет себя по-разному и по-разному отвечает на терапию. То есть в зависимости от органной принадлежности опухоли она требует своей, особой программы лечения. При раках - опухолях из клеток слизистой оболочки - это было давно известно.

Чем отличается это лечение по сравнению с зарубежными методиками?

А есть ли у нас хоть один свой противоопухолевый препарат? Ни одного! Так в чем же тогда наши достижения? Мы отказались от признанных схем терапии и использовали свою, гораздо более агрессивную тактику, с высокими дозами и с большим числом одновременно используемых препаратов. Часто у нас одновременно применяются 8 препаратов, а в лечении некоторых лимфосарком теперь используются 11. Речь идет не о произвольном решении. Это опухоль нас заставила сделать, а мы просто шли у нее на поводу.

Зачем такое количество лекарств?

Когда-то, 40 с лишним лет назад, я делал докторскую диссертацию. И там было показано, что каждая опухоль возникает из одной мутировавшей клетки (образуется клон), вернувшейся к состоянию амебы – то есть утратившей способность умирать. В злокачественной опухоли эта бесконечно размножающаяся клетка продолжает мутировать и делится на несколько субклонов. И когда начинается химиотерапия, между субклонами происходит отбор: чувствительные к препаратам клетки будут убиты, нечувствительные выживут, размножатся и захватят новые органы.

Этим объясняются частые неудачи общепринятых программ лечения. Они дают кратковременную ремиссию, а затем наступает рецидив - не просто возвращение опухоли, а в чем то новая опухоль, в ухудшенном варианте, и в конце концов это приводит к гибели. И отсюда вывод, основанный на голом эмпиризме: поскольку опухоль уже злокачественная, надо дать максимальное количество эффективных препаратов - так, чтобы убить все имеющиеся клоны одним ударом. Тогда можно рассчитывать на успех.

Такая программа лечения была сначала опробована за рубежом на очень быстротекущей лимфоме Беркитта. Для детей с этой опухолью эффективная программа была сделана, она включала 8 препаратов. А взрослые пациенты такого противоопухолевого курса не выдерживали - умирали от самой терапии. Наши специалисты, изменив дозы и сроки введения препаратов, добились того, что больные начали переносить лечение - и получился высокий процент выздоровления.

Каким образом удалось этого достичь?

Была проделана работа огромного масштаба. Я тут примерно как дирижер Евгений Мравинский - только палочкой машу, звуков она не издает… Работал коллектив института, лучшие в стране специалисты самых разных направлений. Например, зачем тут ангиолог? Но я без него не могу. И без реаниматолога не могу, и без невролога, и без искусственной почки, и без психиатра, как это ни странно. Потому что у наших больных, и это известно, после начала противоопухолевой терапии вылезает все, что заложено больного в человеке. Если это больной - скрытый диабетик по генетике - выдаст диабет, эпилептик выдаст эпилепсию, шизофреник - шизофрению и т.п.

Химиотерапия - тяжелейший цитостатический удар, который буквально раздавливает костный мозг. Поэтому нужен неограниченный доступ к тромбоцитарной массе, чтобы восстановить свертываемость крови. У больного почти гибнет иммунная система - нужны не только антибиотики и противогрибковые препараты, но и лаборатория, которая способна отследить малейшие изменения микрофлоры, ее чувствительность к лекарствам.

У наших больных может быть остановка сердца из-за нарушения минерального обмена, в частности, калиевого. В таких случаях в течение нескольких минут пациент должен оказаться в реанимации, где есть и искусственное кровообращение, и искусственная вентиляция легких. Опасный для жизни больного период обычно длится два, три, четыре дня, но это очень ответственное время. В районной больнице этого сделать нельзя. Нужно открывать такое отделение при крупных центрах.

Если мы хорошо не протиражируем эти достижения, их освоят за рубежом. Минздрав снова начнут заваливать просьбами послать лечиться за границу. А нам по-прежнему надо будет плестись позади. Вот этого бы мне не хотелось.

Сколько больных лечатся в вашем институте, и сколько нуждаются в лечении?

К разговору подключается Евгений Звонков: Новых больных с лимфомами в нашей стране насчитывается до 20 тысяч в год. Сейчас, благодаря разработанным программам химиотерапии, мы можем вылечивать примерно 40 процентов больных. То есть возвращать в строй около десяти тысяч человек. Но коек в нашем отделении всего на сорок пациентов – это значит, что мы можем лечить всего 1 процент больных. Остальные, к сожалению, лечатся как придется.

Что нужно, чтобы изменить ситуацию?

Е.З. Мы центральное учреждение, сейчас наши программы начинают внедряться в других городах. В Обнинске их используют, в Красноярске, в Волгограде, в Хабаровске, в Тюмени, в Краснодаре. Раньше был основной аргумент, что эта методика под силу только нашей клинике с ее реанимацией, антибиотиками и так далее. Сегодня это уже не так, и нужно продолжать это движение.

Нам не хватает мощностей. Мешает стереотипное мнение, что раком заниматься надо без больших затрат: вкладываешь деньги - и никакой отдачи. Но это старое мнение. Сегодня, вкладывая в лечение рака, мы получаем здоровое, трудоспособное население.

А.В. С новыми программами лечения опухолей мы подошли к рубежу, когда в наших силах совершить прорыв, который кардинально изменит не только картину смертности, но и социальную структуру общества. Впервые подобное явление произошло в середине прошлого века, после появления антибиотиков. Можно ли применять аналогичный подход при лечении других видов рака? У нас уже есть успешные, правда, пока что единичные случаи лечения. Для этого, конечно, нужны все те условия, о которых только что говорилось.

Но делать это необходимо. Потому что сегодня каждый третий умирает от опухолей. Уберем смертность от опухолей - увеличится средний возраст людей, прибавим пять-шесть лет жизни. И люди будут работать. Именно работать, потому что пенсия не может присваиваться по возрасту, как сейчас. Не можешь работать - получай пенсию, можешь - работай и ты дольше и лучше проживешь. Сегодня вопрос о пенсионном возрасте решают чиновники. Но это - ошибка. Уход на "заслуженный отдых" резко сокращает жизнь, а не облегчает ее, как некоторым кажется. Этот факт требует научного анализа. Труд нужен обществу и работнику в равной мере.

В результате получится другая, принципиально другая структура общества. Это огромная социальная и гуманитарная проблема. Осмыслить эти изменения - задача большой Академии наук, социологов, экономистов. Все это обязательно произойдет, а готовиться нужно начинать уже сейчас.